(Рекомендуемый образец)

Заявка 
на участие в конкурсе детского рисунка, лучшей авторской песни
 и авторского стихотворения, посвященного 100-летию органов государственного пожарного надзора

№ п/п	Ф.И.О. 
участника	Звание/ должность (полностью)	Наименование подразделения	Название конкурсного мероприятия (авторское стихотворение «Название»)	Контактный телефон участника	
1. 	Иванов Иван Иванович	прапорщик внутренней службы,  старший водитель   	СПСЧ Главного управления МЧС России по Чувашской Республике - Чувашии		89020020202	

Подпись автора (фамилия, имя, отчество)
Дата